DEMANDE DE MASSAGE

Merci de votre confiance et Bienvenue dans l'Univers de MON BONHEUR, C'EST MAINTENANT !
Comme c'est votre première fois, veuillez compléter le formulaire ci-dessous pour votre demande de massage :
Votre nom(Nécessaire)
Adresse postale du destinataire(Nécessaire)
Désirez-vous un reçu pour vos assurances?(Nécessaire)
Votre douleur est-elle reliée à un événement antérieur comme :(Nécessaire)
Souffrez-vous présentement ou avez-vous souffert dans le dernier mois de problèmes cardio-vasculaires ?(Nécessaire)
Souffrez-vous présentement ou avez-vous souffert dans le dernier mois de problèmes circulatoires ?(Nécessaire)
Souffrez-vous présentement ou avez-vous souffert dans le dernier mois de problèmes respiratoires ?(Nécessaire)
Souffrez-vous présentement ou avez-vous souffert dans le dernier mois de problèmes de peau ?(Nécessaire)
Souffrez-vous présentement ou avez-vous souffert dans le dernier mois de problèmes digestifs ?(Nécessaire)
Souffrez-vous présentement ou avez-vous souffert dans le dernier mois de problèmes urinaires ?(Nécessaire)
Souffrez-vous présentement ou avez-vous souffert dans le dernier mois de problèmes urinaires ?(Nécessaire)
Souffrez-vous présentement ou avez-vous souffert dans le dernier mois de problèmes musculaires ?(Nécessaire)
Souffrez-vous présentement ou avez-vous souffert dans le dernier mois d'hernies ?(Nécessaire)
Êtes-vous enceinte ?
Avez-vous des allergies ?(Nécessaire)
Prenez-vous des médicaments ?(Nécessaire)
Quel est le meilleur moment pour moi de communiquer par téléphone avec vous :(Nécessaire)
Après avoir pris connaissance du questionnaire, je confirme tous les renseignements donnés au massothérapeute.(Nécessaire)
Je renonce par la présente à tous recours en dommages à la suite des traitements reçus en massothérapie.(Nécessaire)
En confirmant le tout, cela agit comme ma signature et certification que les renseignements et autres informations fournies dans le présent dossier client sont vraies et authentiques.(Nécessaire)
Je certifie que j’ai avisé par la présente le thérapeute de tout problème qui pourrait, de près ou de loin, être contre-indiqué au traitement.(Nécessaire)
Je m'engage à signer le formulaire papier lors de mon premier rendez-vous.(Nécessaire)
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